A lábujjdeformitások már csak műtéttel hozhatók helyre

A kalapácsujj, bütykös láb fő kiváltója a genetikai hajlamon túl a rossz lábbeli, ezért is jelentkezik gyakrabban nőknél a probléma – mondta el dr. Magos Krisztián ortopéd-traumatológus. Interjúnk során a lábműtétekben különösen jártas szakorvossal érintettük a lúdtalp és a bokaszalagsérülések megváltozott kezelési protokollját, illetve a sarok- és talpfájdalmat is.

Mi vonzotta az orvosi pályára, és azon belül miért pont az ortopédiai szakterületnél horgonyzott le?

Amióta az eszemet tudom, orvosira készültem. Mindkét szülőm doktorált, így tulajdonképpen belenőttem ebbe a hivatásba. Nem is nagyon volt a fejemben más opció. Még a síversenyzős időszakomban volt egy balesetem, ami miatt szükségessé vált egy térdműtét – ez az élmény mozdította el az érdeklődésemet az ortopédsebészet irányába. Mindemellett jó megélni, hogy a fájdalmakkal érkező emberek a kezelés, műtét után gyógyultan távoznak, és megváltozik az éltminőségük. Ez nem minden orvosi szakterületnél lehetséges, de az ortopédia ilyen. Mint egy „varázslat.” Ezen belül is szakmai szempontból a lábsebészet különösen izgalmas. Amíg a protézisbeültetéseknél az esetek túlnyomó többségében hasonló a “szakmai kotta”, tehát hasonló lépéseken megyünk végig műtét közben, addig a lábsebészetnél “á la carte sebészet” működik. Hisz a lábak sokfélék forma, méret és betegség tekintetében. Az adott problémához legjobban illeszkedő ellátást – mint az étteremben az étlapról a menüt – különböző beavatkozásokból kell összeválogatni. Ez teszi izgalmassá sebészeti szempontból ezt a területet.

Milyen problémák, műtéttípusok kapcsolódnak a bokához és a lábfejhez?

A lábat három részre tagoljuk: előláb (lábujjak), lábközép és lábtő. A legtöbb lábsebészeti praxisban az előlábat érintő műtétek a leggyakoribbak. Ide tartozik a bütyök és a gacsos öregujj (hallux valgus), valamint a kalapácsujj-korrekciós műtétek.  De a hazai általános gyakorlathoz képest nagy számban végzek olyan bonyolult lábsebészeti beavatkozásokat is, melyek az egész láb szerkezetét átalakítják. Ilyen műtétre a lúdtalp és a jóval ritkább kivájt láb (pes cavus) egyes eseteiben lehet szükség. Ezek néha igen hosszadalmas (2-3 órás) és bonyolult műtétek, cserébe viszont hallatlanul izgalmasak, a korábban már emlegetett á la carte sebészet eklatáns példái. Az általam végzett lábsebészeti beavatkozások egy másik nagy csoportja a baleseti sérülésből visszamaradó panaszok-, deformitások gyógyítása. Ezen beavatkozások során a beszűkült, hegesedett ízületek mozgásterjedelmét állítjuk helyre, vagy ha az ízület menthetetlenül tönkrement, akkor elmerevítjük, hogy a későbbiekben ne okozzon fájdalmat, duzzanatot. Ezzel visszaadjuk a láb terhelhetőségét, javítjuk a beteg életminőségét. Sportolás közben a bokaízület sérül a leggyakrabban. Ennek megfelelően a bokaműtétek nagyrészt valamilyen sportsérülés miatt történnek. A teljesség igénye nélkül itt említhető az ízületi felszíneket borító üvegporc sérüléseinek az ellátása különböző minimál invazív artroszkópos technikákkal (pl. mikrofraktúra, mozaikplasztika), vagy szalagsérülés miatt krónikusan instabillá vált bokaízület stabilizálása bokaszalag-rekonstrukcióval.

Mikor van szükség a lúdtalp esetében műtétre?

Az egyéni különbségek, igények és elvárások széles spektrumon mozognak, így erre a kérdésre nehéz tömören válaszolni. Nézzük a felnőttkori lúdtalpat! Tegyük fel, hogy valakinek felnőtt korában alakul ki lúdtalp, és duzzanattal, terhelésre jelentkező fájdalommal, csökkent teherbírással, cipőviselési nehézségekkel párosul. Ezekben az esetekben gyakran a lábboltozatot tartó egyik szalag és/vagy ín degeneratív elváltozásáról vagy traumás sérüléséről lehet szó. Ekkor javasolni szoktam a műtétet. A szinte teljesen tünetmentes, „amióta az eszemet tudom lúdtalpam van” esetben nem merül fel sebészeti kezelés ötlete. De az is előfordul, hogy gyermekek esetében a szabályos lábszerkezet kialakulása zavart szenved, és a serdülőkor elejére igen jelentős, néha a szemet is bántó lúdtalp alakul ki. Ez nagy mértékben rontja a láb terhelhetőségét, bár komolyabb fájdalmat még nem okoz. Az első kérdésem ilyenkor mindig az, hogy mennyire tudja terhelni a lábát a páciens. Végig tud-e csinálni például egy testnevelésórát, vagy egy túrát. Ha nem, akkor felvetődik a lúdtalp műtéti kezelése. A serdülőknél gyakran még egy csekély megterheléssel járó, pici beavatkozás is elég lehet a probléma tartós megoldásához. Összegezve: felnőttkorban a krónikus lúdtalpat, amennyiben nem okoz panaszt, vagy a problémák lúdtalpbetét viselésével megoldhatók, nem javaslom műtétre. A fájdalmas, nehezen terhelhető, duzzadt, néha poszttraumás eseteknél azonban valóban ajánlott a műtét.

Hány éves kortól végeznek lúdtalpműtétet?

Az a lúdtalp „fajtájától függ”. Saját praxisom adottságait figyelembe véve én 11-12 éves kortól vállalok el betegeket egy bizonyos műtéttípusra, mely lényegében egy csavar behelyezésével jár. Nagyobb műtéteket a csontosodás lezárulta után, felnőtteken végzek. 

Mennyire igaz az a hiedelem, hogy a lúdtalp más ízületeknél is fájdalmat vált ki idővel, ha nem kezeljük?

Azt gondolom, erről a kérdésről is érdemes árnyaltan gondolkodni, és nem kategorikus válaszokat adni. Kétségtelen, hogy a láb megváltozott állása befolyásolja az alsó végtag, és akár a medence helyzetét is. Hatással van az egész kinetikus láncra. De azt nem tudnám jó szívvel kijelenteni, hogy akinek lúdtalpa van, annak emiatt előbb-utóbb biztosan fájni fog valamije. Megfordítva: ha egy lúdtalpas beteg térdfájdalommal jelentkezik nálam vizsgálatra, akkor először a térdet vizsgálom, és csak utána a lúdtalpat. Vannak irodalmi adatok, melyek alátámasztani látszanak az összefüggést, míg más cikkek cáfolják a korábban egyértelműnek vett ok-okozati összefüggést a lúdtalp és például a térdfájdalom között. Szerintem mindkettő vizsgálata fontos. A bokaízületet nagyon érzékenyen tudja érinteni egy jelentősen elbillent láb.

A túlsúly mennyire befolyásolja ezeknek a lábproblémáknak a kialakulását?

Egyes vizsgálatok arra utalnak, főleg gyerekek esetében, hogy a túlsúly fokozza a lúdtalp gyakoriságát. Fokozottan igaz lehet ez, ha a testsúly – például más betegség kapcsán –hirtelen változik, drasztikusan megnő. Ilyen esetben gyakori, hogy a láb panaszossá válik, hisz ekkor nem tudja lekövetni a változást a láb, és megsüllyedhet például a boka, a hosszboltozat hirtelen leérhet a földre. A láb belső oldalán feszül egy szalag, ami a hirtelen megnőtt terhelés hatására degeneratív elváltozásokon mehet keresztül. Amikor ez a szalag tönkremegy, akkor egy ideig még az egyik ín segíti az említett szalag funkcióját, de szép lassan ez is megadja magát. Ekkor a belső boka mögött fájdalom, duzzanat keletkezik. Ebben a folyamatban tehát a túlsúly fontos szerepet játszhat. De ki kell hangsúlyoznom: nem minden túlsúlyos embernek lesz lúdtalpa, és alacsony BMI mellett is kialakulhat a probléma.

A kalapácsujj, bütyök műtéti kezelése mikor indokolt?

Nem lehet egy határértéket definiálni, a panaszok a mérvadók. Amikor a betegnél fájdalmat okoz, nem tud cipőt viselni miatta, folyamatos fájdalommal jár, akkor érdemes műteni. Ha még csak esztétikai problémát jelent, akkor óvatosan kezelném az indikációt. Hisz a műtét azért – valljuk be – kellemetlenségekkel jár: heteken, keresztül dagadhat, sajoghat a láb. Csak komoly panaszok esetén éri meg a műtét.

Jellemzően hány éves korban jutnak el a páciensek lábujjproblémájukkal a műtétig?

Feltételezhető egy genetikai háttér a lábujjproblémáknál, de alapvetően civilizációs betegségekről van szó. Leginkább a rossz cipő felelős a kialakulásukért. Ezért is van, hogy a nőknél gyakrabban bukkannak fel ezek a betegségek. A páciensek többsége a 40-es évei végén, az 50-es évei elején jár.

Visszafordítható a folyamat, ha megváltoztatjuk a cipőviselési szokásainkat?

Sokan kérdezik, hogy ha van egy bütykük, ami fáj, vagy elgörbült a nagylábujj, de már viselnek sínt, komfortos cipőt hordanak talpbetéttel, akkor elmúlik-e az elváltozás. A válasz, tudom, kiábrándító: sajnos nem. A tüneteket lehet vele csökkenteni – például a duzzanatot, a fájdalmat –, de maga az elváltozás csak műtéttel korrigálható. Azt azért tudni kell, hogy ha a korrekciós műtét után az ember ismét rosszul választ lábbelit, legyen bármilyen sikeres is a műtét, a deformitás kiújulhat.

A lábműtétek milyen hosszú kórházi benntartózkodást igényelnek?

Általában azt javaslom, hogy egy éjszakát töltsön bent a beteg, de az állapot, műtéttípus ezt felülírhatja. Kalapácsujj műtét esetén, vagy bütyökműtét után akár aznap is hazamehetnek a páciensek, akkor is, ha általános érzéstelenítésben végeztük a beavatkozást.

Mire számíthat a páciens a komplexebb lábműtétek és a bütyök-, kalapácsujjműtétek utáni rehabilitációs időszakban?

A nagyobb beavatkozások után (amikor csontot fűrészelünk, ínat helyezünk át, szalagot rekonstruálunk), jellemzően gipszrögzítés kerül fel a betegre, ami azt a cél szolgálja, hogy teljes nyugalomba helyezzük a lábat. A gipsz fájdalommentességet és optimális feltételeket biztosít a teljes gyógyuláshoz. Más a helyzet a bütyök- és a kalapácsujjműtéteknél. Ilyenkor általában kezelőcipőt javaslok, aminek olyan a kialakítása, hogy a műtött részt tehermentesíti. Ezzel már aznap közlekedhet a beteg. Ha nemcsak minimális változtatásokat hajtunk végre, hanem jobban hozzányúlunk a szerkezethez, átállítjuk például a lábközépcsont tengelyét, akkor rendszerint 6 hétig kell viselni a kezelőcipőt, mert az elfűrészelt csontnak ennyi kell, hogy összeépüljön, és ismét teherviselő szerkezetté váljon.

Mi várható a 6. hét után?

A 6. hétre időzített kontrollvizsgálat keretében készítünk egy röntgenfelvételt. Ha ott minden rendben van, akkor a kontrollt követően már normál cipőben terhelheti a lábát a páciens. A 6. héttől építhető be a mindennapokba az intenzív gyógytorna is. Kalapácsujjműtéteknél 3-4 hétig az ujjból kilógó rögzítődrót akadályozza, hogy hajoljon a lábujj, így szintén érdemes kezelőcipőt hordania a betegnek, ám a drótot egy 4 hetes kontroll alkalmával eltávolítjuk, ezután már teljes mértékben terhelhető a láb, normál cipőben is.

Jelentkezhetnek panaszok a rehabilitáció alatt?

Minden lábműtétnél (azaz a bokát és a lábfejet érintő beavatkozásoknál) az első 2-3 hétben fel kell polcolni a lábat, és érdemes minél többet pihenni. Számíthat a beteg duzzadásra, fájdalomra. Tudni kell azt is, hogy a láb egy nehezebben gyógyuló terület. Amíg egy csípőprotézisműtét után 1-2 nappal a betegeknek alig van már panaszuk, és 4 héttel a műtét után már akár autót is vezethetnek, addig a lábműtét esetében akár hónapokba is telhet, mire elmúlik a nap végi dagadás, és visszatér a teljes mozgásterjedelem, autót pedig kezelőcipőben, kilógó drótokkal nem vezethetnek.

Gyakori panasz a sarok környéki és a talpfájdalom is. Mi a megoldás ezekre a problémákra?

Gyakorta azzal a szilárd hittel érkeznek a páciensek, hogy biztosan sarkantyú a bajaik kiváltója, de rendszerint ezek izomeredetű, myofasciális fájdalmak. A sarkantyú csak nagyon ritkán tényleges forrása a panaszoknak. Nagyon sok ember teljesen tünetmentes „sarkantyúhordozó”. Sokáig szteroidokkal kezelték ezeket az elváltozásokat, de most már más a szakmai irányelv. A talpfájdalmaknál a konzervatív kezelés – fizioterápia, masszázs – felé tereljük a betegeket. A tapasztalatom az, hogy injekciók nélkül is meggyógyulnak a páciensek. A sarok hátsó részén (az Achilles-ínnál) jelentkező fájdalom esetében pedig azért nem szerencsés a szteroidos injekció, mert nagy az esélye, hogy ínszakadást okoz. Érthető tehát, hogy ilyenkor is célszerűbb módszer a gyógytorna, a masszázs, a myofasciális kezelés.

Nem jön szóba soha a műtét?

De igen, amikor jelentős degeneratív elváltozással van dolgunk, akkor a műtét jelenti a valódi megoldást: ilyen műtéti kezelés például a csontcsőrök levésése, vagy a begyulladt nyáktömlők, bursák eltávolítása, a degenerált ínszakasz kimetszése, szükség esetén pedig az Achilles-ín meghosszabbítása. 

Melyek a leggyakoribb lábproblémák a tapasztalata szerint?

Bütyökkel és a kalapácsujjal, továbbá a talpon, saroknál jelentkező fájdalommal fordul hozzám a legtöbb beteg. Az Achilles-ín tapadásánál jelentkező eltérések, illetve a boka környéki sportsérülések is nagy esetszámban fordulnak elő. 

A bokaszalag sérüléseinek kezelése is változott az utóbbi években, évtizedekben? 

Idősebb traumatológus kollégák elmondása szerint, amikor ők még fiatalok voltak, 6 órán belül műteni kellett a bokaszalagos sérülteket, most már a kezelési protokoll eltolódott konzervatív irányba: rögzítővel, funkcionálisan kezeljük a sérült bokaszalagokat, a szakadt rostok így is hatékonyan tudnak regenerálódni. De nem elég 6 hétig viselni a rögzítőt, emellett kiemelt fontosságú a gyógyulási folyamatban, a gyógytorna is! A sérülés, és a rögzítés miatt ugyanis az ízületi helyzetérzékelés (a propriocepció) sérül, ezért újra kell tanítani az idegrendszert, hogyan kell mozgatni megfelelően a bokát annak érdekében, hogy ha legközelebb például egy gödörbe lép a páciens, ne ránduljon, ficamodjon egyből ismét a bokája, hanem elkerülje a bajt. Általában csak krónikus instabilitás esetén nyúlunk műtéthez.

A szakmai tapasztalatgyűjtés évei alatt eljutott többek között az Egyesült Államok egyik vezető egészségügyi intézményébe is, a Mayo Klinikára, Rochesterbe. Mit hozott haza az ott töltött időszakból?

Az ortopédiai gyakorlatom egy részét ott töltöttem. Rengeteg műtétet láttam, asszisztáltam (különböző protézis-, lábműtéteket) végig. Mégis ami a legtanulságosabb volt számomra, az a szemlélet. Ennek több aspektusa van: az egyik, hogy a gyógyításban nem csak egyféle jó út létezik, rendszerint több irányból is meg lehet közelíteni egy problémát. A másik fontos elv, amivel azonosulni tudtam, hogy olyan dolgokat alkalmazzunk a betegellátásban, ami már bevált, és garantáltan javára szolgál a betegnek.

Forduljanak bizalommal dr. Magos Krisztián ortopéd-traumatológus szakorvoshoz, aki nagy tapasztalattal rendelkezik csípő- és térdprotézis beültetés, lúdtalp-, kalapácsujj- és bütyökműtét, sportsérülésekhez kapcsolódó beavatkozások terén, valamint általános mozgásszervi panaszokat okozó betegségek kezelésében.