Vállízületi stabilizálás Bankart műtét, Latarjet műtét

Mi az a labrum-tok-szalag komplexum? A vállízület felépítése. 

A vállízület alkotói a felkarcsont feje, a lapockán elhelyezkedő ízfelszín, valamit az ízület tokja és szalagjai. Anatómiai okok miatt, az ízület vápája kisebb méretű, mint az illeszkedő felkarcsont feje. Ahhoz, hogy a mozgás minden fázisában mégis stabil maradjon, a vápa körül egy rostporcos gyűrű helyezkedik el, ezt hívjuk labrumnak (labrum glenoidale). Ezzel a porcgyűrűvel szerves egységet alkot a tok és a stabilizáló szalagrendszer.

Általános ismeretek a vállízületi instabilitásról

Amennyiben a labrumon sérülés keletkezik, az az illeszkedő fej instabilitását okozza, az ízfej kicsúszhat a vápából, instabilitást, fájdalmat és további károsodásokat okozva. Súlyosabb formában ez a vállízület teljes kimozdulását, ficamot okoz. A porcos gyűrűn különböző helyeken alakulhatnak ki a sérülések, amelyeknek a következményei eltérőek lehetnek. Leggyakoribb az elülső-alsó rész sérülése, ezt nevezzük Bankart-sérülésnek. A porcos gyűrűnek ez a része a legsérülékenyebb, de különböző hatások más részeken is szakadást okozhatnak. A vállízület ficama esetén azz első ficam pillanatában a szalagok, porcok és az ízületi tok megsérül, ezek leválhatnak a vápa csontos pereméről. Nagy erőbehatás a vápa csontos részét is kitörheti. A teljes ficam során a felkarcsont fején benyomódás jöhet létre, ezt nevezzük Hill-Sachs sérülésnek. A sérülések kialakulásában extrém nagy erőbehatás (nyújtott karra esés, direkt ütés a vállízületre, hirtelen húzás, pl. nagy súly emelésekor stb.), vagy sorozatos kisebb terhelések játszanak szerepet (dobó atléták, ütősportok, súlyemelés stb.). Anatómiai variációk ennek előfordulási gyakoriságát fokozhatják. 

Többszöri ficam, illetve kimozdulás az ízvápa elülső részének lecsiszolódását is okozhatja. Ez az instabilitásos epizódok gyakoribbá válásához is hozzájárul.

Előfordul több irányú (multidirekcionális) instabilitás is, melynek hátterében gyakran általános ízületi lazaság, kötőszöveti betegség állhat.

Melyek a lehetséges tünetek? 

A tünetek nagyon hasonlatosak az egyéb vállsérülésekhez:

• fej feletti mozgástartományban fájdalom jelentkezik, főleg kifordított helyzetben (dobómozdulat),
• elakadás, kattanás, zökkenés, megcsúszás,
• instabilitás érzés.

Ízületi instabilitás esetében az ízület ficamodhat. A felkarcsont fejének elülső ficama típusosan a kar előre emeléskor végzett kifordító mozdulatra jön létre, míg a hátsó ficam leggyakrabban a kar előre emelése közben végzett befordító mozdulatra. Több irányú instabilitás esetében általános ízületi lazaság és izom gyengeség is állhat. Ficam következtében felléphet fájdalom, felső végtagi zsibbadás, érzészavar.

Milyen kezelési lehetőségek vannak?

Alapvetően kétféle kezelési lehetőség áll rendelkezésre. A nem műtéti (konzervatív) és műtéti terápia.

A konzervatív kezelés célja

Kezelések alapvető célja a fájdalommentesség és a felkar mozgástartományának visszanyerése, valamint a stabilizáló izomzat, illetve reflexkör megerősítése. Első ficamot követően életkortól függően akár panaszmentes, terhelhető stabil váll is előfordulhat konzervatív kezelést követően. Ismételt ficam, instabilitásos panaszok esetében viszont műtéti kezelést javaslunk.

A konzervatív kezelés eszközei

Kezdetben gyógyszeres kezelés, amely fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentők alkalmazásából áll, illetve különböző fizioterápiás kezelések jöhetnek szóba. A legfontosabb azonban a gyógytorna, azon belül is az izmok beidegzésének és az ízületi helyzetérzésnek a javítása (PNMF). Emellett a vállöv izmainak megerősítése is fontos szerepet játszik a stabilitás helyreállításában.

Műtéti kezelés

Műtéti kezelés célja, a vállízület stabilitásának visszanyerése, amely többféle sebészi megoldással érhető el. A későbbiekben leírt műtét lényege, hogy a leszakadt, gyűrűporcot (labrumot), a természetes helyére, vagyis a vápa peremére rögzítjük speciálisan erre a célra kifejlesztett horgonyokkal. Ezzel a természetes anatómiát igyekszünk helyreállítani. A beavatkozás általában artroszkópos módszerrel (kamerás, tükrözéses módszer) történik, két lyukon (portálon) keresztül, a váll elülső és hátulsó részén. Ez a módszer a műtét utáni fájdalmat minimalizálja, hiszen nem történik izom, ín és egyéb szövet átvágása. Amennyiben csontos sérülés is bekövetkezett, a műtétet néha csak nyitott technikával lehet elvégezni. Ilyen esetekben csontos ütköző képzése is szükségessé válhat (Latarjet műtét).

Néha az is előfordulhat, hogy a labrum olyan mértékben károsodik, hogy anatómiai rögzítése nem kivitelezhető, és emiatt is műtéttípus váltására kényszerülünk. Ebben az esetben a tok szűkítése, duplikációja, vagy a fent említett csontos ütközőt hozzuk létre a vállízület stabilizálása érdekében. Ez az páciens tudtával és beleegyezésével történik, ha szükséges, egy másik műtét alkalmával. 

Mi történik a vállműtét során?

• A műtét általában altatásban (narkózisban) történik. Az altatás jellemzőiről az altatóorvos tájékoztatja pácienst!
• Elaltatást követően, a műtőasztalon pozícionáljuk a testét, hogy optimális helyzetben legyen a műtéthez. Ez általában az ép váll felöli oldalán, fekvő helyzetben történik. Ahhoz, hogy a vállízületben elég hely legyen a beavatkozáshoz, szükséges egy bizonyos mértékű húzás. Ekkor eltávolodik a felkarcsont feje a vápától. Ezt úgy érjük el, hogy a műtőasztalra szerelt állványzathoz rögzítjük a karját, mely az óvatos húzást, és testtől való eltartást segíti.
• A műtéti terület borotválása, amennyiben szükséges.
• A műtét területén és környékén a bőrt többször lemossuk fertőtlenítő folyadékkal. 
• Steril lepedőkkel letakarjuk, csak a műtéti terület marad szabadon (izolálás).
• Az artroszkópos vállízületi rekonstrukciót standard előkészítést követően, rutinszerűen a váll hátulsó része felől, egy kisebb lyukon (portálon) végzünk diagnosztikus artroszkópiát (kamerás vizsgálat, tükrözés). 
• Ezt követően egy másik behatolást készítünk el, a vállízület elülső részén. Ezen a portálon keresztül történik a horgonyok elhelyezése a vápa peremén. A horgonyon található sebészi fonál két szára közé kerül a labrum, amelyre csúszó csomó kerül. 
• Nyitott műtét esetén a vállízület elülső részén mintegy 5-8 cm-s metszést végzünk. Ilyenkor ezen a feltáráson keresztül helyezzük be a horgonyokat, az öltéseket és a csomókat.
• Ez rögzíti a porcos gyűrűt végül a vápaperemen lévő horgonyhoz. Így biztosítható azt anatómiai rekonstrukció. Általában 2-3 horgony szükséges a biztos rögzítéshez. 
• A beavatkozás után a műtéti területet átmossuk, majd eltávolítjuk a kamerát, és az ellenoldali portál tágasságát biztosító kanülált munkaportált. Ez utóbbi vastagsága miatt a bőrt egy öltéssel egyeztetjük. 
• Latarjet műtét esetén a vállízület mellett elhelyezkedő hollócsőr-nyúlványt leválasztjuk és átforgatva a vápa elülső részéhez csavarozzuk. Későbbiekben ez pótolja a lecsiszolt, hiányzó csont részeket és gátolja a felkarcsont elülső elmozdulását.
• Műtét végén hálós kötszerrel rögzítjük a beteg karját a testéhez.

Mi történik, ha az indokolt műtéti kezelés elmarad?

• Az instabil vállízület további ficamodásokra lesz hajlamos, ez további károkat okozhat a környezetében. 
• Fájdalom fennmarad, fokozódhat.
• Felkar mozgásában tovább korlátozódhat.
• Életminőség romolhat.
• A később elvégzett műtét technikailag nehezebb lehet, eredményessége csökkenhet. 

Ismerje meg filmünkből magánkórházi osztályunk betegbiztonságának legfőbb garanciáját, az intenzívterápiás osztályt és high-tech műtői környezetünket!

Tudjon meg mindent cikkünkből modern, organikusan fejlődő magánkórházi részlegünkről!
 

Érdeklődés esetén kérjük, küldjön levelet a magankorhaz@bhc.hu címre!