Vakbélgyulladás

A köztudatban elterjedt vakbélgyulladáson nem a vakbél gyulladását, hanem az ahhoz csatlakozó, kesztyűujjhoz hasonló, zárt végű féregnyúlvány (appendix veriformis) gyulladását értjük.

A féregnyúlvány (appendix vermiformis, processus vermiformis) a vakbélhez (coecum) csatlakozó, vakon végződő tubuláris szerv. A vakbél hátulsó-belső oldalán helyezkedik el, a Bauchin-billentyű alatt. Az appendix a bélfalhoz hasonlóan tartalmaz simaizom szövetet, nyálkahártyája csekély mennyiségű nyákot termel, amely a vakbélbe távozik. A féregnyúlvány fala nyiroksejteket tartalmaz, mely a szervezet immunrendszerének a része, ellenanyagok termelésére képes.

A vakbélgyulladás gyakorisága

A népesség kb. 16%-a esik át az élete folyamán appendectomián - vagyis "vakbélműtéten". Az általános sebészeti beavatkozások közül 1% appendectomia. Az appendicitis minden korban előfordul, leggyakrabban 10 és 30 év között, csecsemőknél igen ritka (valószínűleg a vakbélbe való széles beszájazás miatt), idős korban egyre ritkább.

Nők és férfiak között az incidenciában (előfordulás) jelentős különbség nincs. Lányoknál fiatal korban valamivel gyakoribb, de ez felnőtt korban kiegyenlítődik.

A kórkép bármely életkorban kialakulhat, és sürgős beavatkozást igényelhet. Általában a sebészi eltávolítása egyszerű és teljes gyógyulást hoz, kezelés nélkül azonban életveszélyes szövődményeket is okozhat.

A vakbélgyulladás okai

• Az esetek többségében a féregnyúlvány vakbélbe szájadzó nyílásának elzáródása (60-85%). Az elzáródást kiválthatja idegentest (pl. szőlőmag, parazita, csont darab), székletrög, vagy besűrűsödött nyák.
• Máskor - főleg fiatalokban - a nyirokszövet megduzzadása zárja el a féregnyúlvány kimenetét. A féregnyúlványban normálisan is jelen lévő baktériumok hatására körülírt gennygyülem keletkezik, a gyulladás beszűri az appendix falát is. Okok még a gyulladásos vagy heges szűkület (strictura), daganat, lenövések, megtörések.
• Kialakulhat a véráram útján (haematogén szórás) is, felső légúti fertőzésekben, lázas, kiütéses megbetegedések esetén. A nyirokkeringés útján (lymphogén terjedés), vagy közvetlen ráterjedéssel a szomszédos szervek gyulladásos folyamataiban, a béltraktus gyulladásával járó megbetegedések folyományaként is begyulladhat a vakbél.

A vakbélgyulladás tünetei

A vakbélgyulladás általában könnyen felismerhető, de még ma sincs olyan próba, vagy vizsgálat, amely teljes biztonsággal kimutatná a betegséget, és néha akár komoly kihívást is jelenthet a diagnózis felállítása. A típusos kórképre jellemző, hogy néhány óra alatt alakul ki, a panaszok változnak, és egy bizonyos sorrendben jelentkeznek.

• A hasi fájdalom lokalizációja gyomorszáj vagy köldök körüli, majd jobb oldalon a lágyék felé sugárzó (McBurney pont). A fájdalom vándorlásának magyarázata, hogy kezdetben a féregnyúlvány feszülését a splanchnicus ideg közvetíti, ami egy visceralis típusú fájdalom, így nincs jól körülhatárolva, később, amikor a gyulladás eléri a serosati, akkor már jól lokalizált parietalis fájdalom marad. A féregnyúlvány rendellenes elhelyezkedése esetén a fájdalom helye változhat pl.: jobb oldali kismedence, jobb bordaív alatt, epigastrialis, bal bordaív alatt. Jellege progresszív, állandó, nem sugárzik ki. A köhögés, mély légvétel, rázkódás, tapintás, mozgás fokozza. Enyhíti a hasi imobilisatio (kéz hasra szorítása), jobb alsó végtag behajlítása, átmeneti enyhülést okozhat a perforáció.
• A hasfal feszes, defance.
• Az étvágytalanság korai jel, de legtöbbször fájdalom után jelentkezik.
• A hányinger, hányás, szinte mindig a fájdalom után jelentkezik. A hányadék kezdetben gyomortartalom, később epés lehet.
• Kezdetben nincs láz, később jelenik meg. Leggyakrabban 38 °C körüli, ezt ritkán haladja meg. Hidegrázás és 38 °C feletti láz perforációt jelez.
• Hasmenés általában gyerekeknél fordul elő, ha a féregnyúlvány a végbél, vagy a vékonybelek szomszédságában van.
• Székrekedést a transzport lelassulása okozhatja. Ilyenkor hashajtót adni veszélyes, mert elősegíti a perforációt!
• Olykor szapora a pulzus.
• Várandósoknál a féregnyúlvány helyzetének átmeneti megváltozása miatt - ugyanis a növekvő méh felfelé tolja a vakbelet és a féregnyúlványt - a fájdalmak nem jellegzetes helyen jelentkeznek, hanem följebb, esetleg közelebb a has középvonalához.
• Idős korban és gyermekeknél pedig egészen furcsa, bizarr tünet együttes jelentkezhet, akár csak minimális fájdalommal és enyhébb hőemelkedéssel, a jellegzetes fehérvérsejtszám-emelkedés nélkül, ami nehezíti a diagnózist.

A vakbélgyulladás diagnosztikája

A féregnyúlvány-gyulladás diagnózisa rutinos sebészek számára sem mindig könnyű, mivel számos hasi betegséget utánozhat, klinikailag bizonytalan esetben rendszerint inkább a műtét elvégzése mellett dönt a sebész.

Épp a nehéz diagnózis miatt a mai napig sem számít hibának, ha a sebész megoperálja a beteget, és nem féregnyúlvány-gyulladást, hanem valamilyen más betegséget talál, mivel a műtét kockázata viszonylag kicsi, az elnézett féregnyúlvány-gyulladás szövődményeinek halálozási aránya viszont magas.

A diagnózis a kórelőzmény, a tapintási lelet, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok segítségével lehetséges.

• Fizikális vizsgálattal: megtekintésre bevont nyelv, a has a légzőmozgásban kevésbé vesz részt, enyhe meteorismus. Tapintással Dielafoy-triász jellemzi, a bőr érzékeny a jobb oldali fossa iliaca területén, nem korai tünet. Izomvédekezés (defance) enyhe nyomással legyőzhető, mértéke a gyulladás mértékével általában arányban van. Ha "deszkakemény" a has, az a hashártyagyulladás (peritonitis) jele.
• A nyomásérzékenység direkt jele: a jobb oldali elülső-felső csípőtövis, és a köldök között, valamint az ellenoldali csípőtövis között húzott egyenes, és az egyenes hasizom külső széle által alkotott háromszög (Iacobovici-háromszög) nyomásérzékeny. Ennek a háromszögnek a szélein néhány kulcsfontosságú pontot írtak le:
  • McBurney-pont: a csípőtövis és a köldök között húzott egyenes külső és középső harmad határán van. Ez általában a csípőtövistől 4-5 cm-re van, és megfelel a féregnyúlvány vakbélbe való beszájadzásnak.
  • Morris-pont: a csípőtövis és a köldök között húzott egyenes belső és középső harmad határán van.
  • Lancz-pont: a két csípőtövis között húzott egyenes jobb oldali és középső harmad határán van. Ez megfelel típusos esetben a féregnyúlvány helyzetével.
  • Sonnenburg-pont: a két csípőtövis között húzott egyenes és a jobb oldali egyenes hasizom szélének kereszteződése.
• Indirekt jelek: bizonyos próbákkal, műfogásokkal fájdalom provokáltató, amelyek megerősítik az appendicitis diagnózisát.
• Legkönnyebben nyomásos vizsgálattal azonosítható be. Ha a helyi érzékenység kemény hasfalat okozó izomvédekezéssel társul, a műtét már halaszthatatlan. Ha a hasfal puha, de körülírt érzékenység tapasztalható, akkor további kiegészítő vizsgálatok segíthetnek felfedni a kórképet. Ezek:
  • Blumberg-jel: a bal oldali fossa iliaca lassú, mély benyomásakor azt hirtelen elengedve a vakbél tájon fájdalmat jelez a beteg.
  • Rovsing-jel: a bal oldali hasfélre gyakorolt nyomás esetén is ugyanitt fáj a has (feltételezhetően ez a vastagbélben visszafelé préselt levegő a caecumban feszülést okoz).
  • Hendri-tünet (Mandel-tünet): a hasat bárhol ütögetve a caecum tájékon van a fájdalom maximuma. Alkalmazása hasznos, főleg azokban az esetekben, amikor az izomvédekezés miatt nehezen tapintható a has)
  • Psosas (ágyék) -tünet: a féregnyúlvány hátracsapódása (retrocaecalis appendix) esetén a jobb oldali fossa iliaca benyomása után a jobb alsó végtag emelése fájdalmas.
  • Köhögési jel: köhögésre fájdalom jelentkezik
  • Obturator jel: az alsó végtag hajlítása és befelé rotálása a jobb alhasban fájdalmat okoz, amit a musculus obturator interna közelében levő gyulladás és feszülés idéz elő
• Lancz-tünet: férfiakban a jobb oldali cremaster reflex és a jobb oldali fossa iliaca bőrreflex hiánya.
• Labor vizsgálatok: A vérben megemelkedik a fehérvérsejtek száma (leukocytosis): 10000-15000; 20000 felett már valószínűleg perforáció vagy tályog alakult ki, vagy egyéb betegség van a háttérben. A vérképben a neutrofil és limfocita arány > 3,5. Balra tolt vérkép (a fiatal fehérvérsejtek aránya nagyobb), a vörösvértest süllyedés gyorsult. A CRP emelkedett. Vizeletben enyhe pyuria (fehérvérsejtek a vizeletben) vagy haematuria (vörösvértestek a vizeletben) előfordulhat, amennyiben a gyulladt appendix az ureter vagy húgyhólyag mellett van.
• Képalkotó vizsgálatok: A hasi ultrahangon kokárda, szabad hasüregi folyadék a jobb alhasban, féregnyúlvány falának megvastagodása (>6 mm), lumen kiszélesedése (>2 mm), néha coprolith látható.
  Hasüregi tükrözés (laparoszkópia) segítségével a kismedencei szervek közvetlenül is megszemlélhetők. A módszer hátránya, hogy altatást tesz szükségessé.
• Elkülönítő kórisme:Az appendicitis tüneteit szinte minden hasi betegséget utánozhat. Ezektől való elkülönítés igen fontos, de elsődleges mindig a nem sebészeti betegségektől
  •   nyombélfekély átfúródása
  •   jobb oldali húgyvezeték kövessége

A korszerű képalkotó eljárások birtokában is el kell mondani, az appendicitis diagnózisa ma is elsősorban a betegség időbeni lefolyásán, a klinikai képen, a tüneteken, a fizikális vizsgálat és a laborvizsgálat, valamint a nőgyógyászati konzílium eredményein, de legfőképp a sebész tapasztalatán alapul, és nem radiológiai diagnózis. A fent említett vizsgálatok nem képesek teljes bizonyossággal sem kizárni, sem bizonyítani a heveny féregnyúlvány-gyulladást.

A vakbélgyulladás kezelése

A betegség kezelése legtöbbször műtéti, antibiotikum adása mellett a gyulladt féregnyúlványt el kell távolítani (appendectomia). Súlyosan gyulladt vakbélnél szükség van a hasüregben termelődő gennyes váladékot kivezető cső (drén) hasüregben való átmeneti hátrahagyására. A drént általában néhány nap után távolítják el. Ha a kezdeti szakaszban elvégzik, rutinműtétnek számít, de eltolódásával komplikációk léphetnek fel, amelyek közül a legsúlyosabbak az átfúródás (perforáció) és a féregnyúlvány körüli tályog, vagy hashártyagyulladás kialakulása.

Az eltávolított féregnyúlványból szövettani vizsgálatot végzünk, előfordulhat, hogy a szövettani vizsgálat valamilyen daganatot vagy Crohn-betegséget véleményez. Ezekben az esetekben természetesen további kezelésekre van szükség.

Az appendicitis olykor spontán, kiterjedt, hashártya-összenövés hátrahagyásával gyógyulhat. A perforációval (a féregnyúlvány kilyukadásával) fenyegető, gyulladt vakbél körül keletkező hashártya-letapadások lényegében a szervezetet igyekeznek megvédeni a féregnyúlvány kilyukadásakor kiáramló baktériumok okozta fertőzéstől. Ha perforációkor a féregnyúlvány tartalma az összenövések által elzárt térbe ürül, féregnyúlvány körüli tályog (periappendicularis abscessus, e: periappendikuláris abszcesszus) keletkezik.

A perforáció nyomán a betegség körülhatárolt, majd diffúz, kiterjedt hashártyagyulladás irányába fejlődik, magas lázzal, hasi izomvédekezéssel (défense, ejtsd: defanz) jár, azaz a hasfal izmai reflexesen megfeszülnek, ezzel akadályozzák meg a hasfal erős fájdalommal járó mozgását. Végül keringési elégtelenség (shock) is kialakulhat, így a féregnyúlvány-gyulladás megfelelő kezelés híján halálos lehet.

Az appendicitis megelőzéséhez hatékony módszerrel nem rendelkezünk. A szövődmények megelőzéséhez gyors diagnózis és időben végzett műtét szükséges.

A vakbélgyulladás gyógyulási esélyei

Az utóbbi években az appendicitis előfordulása (incidenciája) csökkenő tendenciát mutat, ez valószínűleg a jobb diagnosztikus lehetőségeknek tudható be. A szövődmények előfordulási aránya 20%, a mortalitás (halálozás) 0,01%. Magyarországon ma 100-110 beteg hal meg appendicitis miatt évente (a perforált appendicitis halálozási aránya a magasabb).

Az időben felismert betegség rendszerint tökéletesen meggyógyul. Kiterjedtebb hashártya-összenövések a későbbiekben bélmozgási akadályokat képezhetnek, aminek akár bélelzáródás is lehet a következménye. Az operálatlan esetek legsúlyosabb következménye a diffúz hashártyagyulladás, szepszis, shock és halál lehet.

Az esetek 10-20%-ában a műtéti seb elgennyed, hiszen ezen keresztül távolítja el a sebész a fertőzött, gennyes féregnyúlványt. Ilyenkor a seb lassabban, esetleg hosszan tartó váladékozás után gyógyul. Később a hegben sérv alakulhat ki, vagy a hasfalban bent hagyott fonalak hónapokkal, évekkel a műtét után egy sipolyjáraton keresztül - gyulladásos tünetekkel kísérve - távozhatnak el.

Kapcsolódó cikkek

• 7 fájdalomtípus, amivel minél hamarabb forduljunk orvoshoz

A leírás a Budai Egészségközpont belgyógyász szakorvosainak közreműködésével készült.

Forduljon szakembereinkhez!

A Budai Egészségközpontban öt helyszínen több mint 300 neves szakorvos magánrendelését keresheti fel mintegy 45 szakterületen. A személyre szabott ellátásról képzett, hosszú ideje együtt dolgozó szakembergárda gondoskodik. 23 év tapasztalatait és csaknem 450.000 ügyfelünk visszajelzéseit figyelembe véve folyamatosan azon dolgozunk, hogy a hozzánk fordulók számára igényeik és idejük tiszteletben tartásával a lehető leghatékonyabban szervezzük meg a gyógyító tevékenységet.