Gerinccsatorna szűkület

A derékfájdalom a civilizált világban népbetegség; ez az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a felnőtt korú lakosság felkeresi orvosát. A krónikus derékfájdalmak hátterében az esetek döntő többségében gerinccsatorna szűkület áll. 

A világ fejlett országaiban élő emberek 70-80%-a élete során legalább egyszer megtapasztal lumbagos periódust, mely szerencsés esetben konzervatív kezeléssel jól gyógyítható. Ilyenkor fájdalomforrásul az anatómiai képletek bármelyike szolgálhat (porckorong, kisízületek, szalagok, izmok). Komplikáltabb, és még nagyobb népegészségügyi probléma a krónikus derékfájdalom. Angliában egy korábbi átfogó epidemiológiai vizsgálat adatai szerint az összes táppénzen töltött napokat számítva a derékfájdalom volt a leggyakoribb diagnózis 12.5 %-kal. Nincs okunk feltételezni, hogy hazánkban a helyzet ettől jelentősen eltérne.

A krónikus derék-, illetve ischialgiform (alsó végtagba sugárzó) fájdalmak hátterében az esetek döntő többségében az ún. szegmentális instabilitás és/vagy a következményes gerinccsatorna szűkület áll. Az előbbi alatt a mozgásszegmentum mozgásterjedelmének fiziológiás határon túli megnövekedését, és/vagy kóros mozgásminták megjelenését értjük. Az utóbbi alatt pedig a gerinccsatorna valamely átmérőjének olyan mértékű csökkenését, amely a benne futó neurológiai képletek kompressziója révén lesugárzó fájdalmakhoz vezet. Az egész folyamat alapja a porckorongok életkor előrehaladtával megjelenő degenerációja. A porckorong degeneráció minden esetben multifaktoriális tényezők következménye, előfordulásában és súlyosságában számtalan tényező játszik szerepet, ezek közül a legfontosabbak talán az életkor, a nem, genetikai faktorok, az életkörülmények (fizikai terhelés mennyisége), a dohányzás stb. A porckorong degeneráció során először a porckorong állományában biokémiai változások mennek végbe, a kovalens kötések károsodásával az discus annularis rostozatát alkotó kollagén fehérjék veszítenek víztartalmukból, ezáltal az egész porckorong veszít a rugalmasságából. Ezzel párhuzamosan csökken a résmagasság, vagyis a porckorong magassága. Így a szegmentumokat átívelő szalagok meglazulnak, a szegmentumban túlmozgások, kóros mozgásminták keletkeznek. Ez az alkotóelemek túlterhelését eredményezi, és ezzel különböző mértékű krónikus fájdalmat vált ki. A szervezet próbál az instabilitás ellen tenni, és saját lehetőségeivel igyekszik stabilizálni a szegmentumot: a csigolyák peremein csontos csőrök keletkeznek, melyek próbálják egymáshoz kapcsolni a csigolyákat, megvastagszik a ligamentum flavum (a csigolyák hátsó elemeit összekötő, és egyben a gerinccsatornát hátulról lezáró szalag), deformálódnak a kisízületek, azokon osteophyták (meszes felrakódások) keletkeznek, mindez pedig a gerinccsatorna átmérőjének csökkenéséhez, az ún. gerinccsatorna szűkülethez, és így az idegelemek kompressziójához vezet.

Ezen tünetegyüttesek esetén az első választandó terápiás lépés a komplex konzervatív kezelés, melynek alapja az adekvát gyógytorna, és az erre épített egyrészt gyógyszeres, másrészt fizioterápiás kezelések. Amennyiben ezek tartósan eredménytelenek, és a Beteg perzisztáló panaszai jelentős csökkentik terhelhetőségét, és korlátozzák mindennapi aktivitását, különböző műtéti megoldások mérlegelhetők.

Az ortopédiában jól ismert tény, hogy egy fájdalmas ízület nyugalomba helyezése, végső esetben elmerevítése által az fájdalmatlanná tehető. Mindez igaz a gerinc szegmentumaira is. Míg azonban az ortopédia fejlődésével a nagyízületek tekintetében már az ízület funkcióját pótló, ún. mozgásmegtartó protézisműtétek váltak mindennapossá, addig a gerincsebészetben mind a mai napig gold standard műtéti megoldás a fájdalomforrásul szolgáló szegmentum elmerevítése, fúziója, itt ugyanis a szomszédos szegmentumok át tudják venni a funkciót annyira, hogy a gerincoszlop egészének mozgáskészsége számottevően nem sérül.

A fúziós műtéti technika megjelenése az 1940-es évekre tehető és Ralph B. Cloward amerikai idegsebész nevéhez fűződik. Ő a beteg csípőlapátjából kivett csonthengereket ültetett be az eltávolított porckorong helyére, majd gipszágyba ill. fűzőbe téve a pácienseket érte el a csontos fúzió létrejöttéhez szükséges nyugalomba helyezést. Az 1. ábra műtét utáni CT felvételen mutatja a beültetett csontgraftok pozícióját.

Ezen műtéti technikának sokáig nem volt alternatívája. Az 1980-as évek elején aztán megjelentek az első belső rögzítő implantátumok. Roy-Camille nevéhez fűződik az ún. transpedicularis csavaros rögzítő rendszerek kifejlesztése, ezeknél az ívtalpakon (pediculuson) át a csigolyatestbe vezetett csavarok, és az azokat összekötő lemezek, rudak által létrehozott konstrukció hozza létre a megfelelő belső stabilitást, szükségtelenné téve a fent említett - a beteg számára komoly diszkomforttal járó - külső rögzítők alkalmazását. A 2. ábra egy ilyen konstrukciót, a Flex-TLT implantátumot mutatja, a 3. ábrán pedig egy ilyen rögzítés utáni AP és oldal rtg. felvétel látható. Ezen rögzítő-rendszerek azóta is fénykorukat élik, több tucat különböző típusú, de alapjaiban hasonló koncepciójú implantátum érhető el ma a piacon.

2. Ábra Flex-TLT implantátum 3. ábra Flex-TLT rögzítés röntgenfelvételen

Ha a gerinc valamely belső rögzítésével járó műtéti beavatkozásokat csoportosítani akarjuk, akkor megkülönböztethetünk ún. mozgásmegtartó, nem-fúziós és ún. fúziós műtéti technikákat. A mozgásmegtartó műtétek tulajdonképpen olyan porckorong protézisek beültetését jelentik, melyek a leginkább igyekeznek fenntartani a fiziológiás viszonyokat és felépítésükből adódóan visszaállítani a porckorongok eredeti mozgástartományát úgy, hogy közben maga a degenerált és fájdalomforrásul szolgáló porckorong teljes egésze eltávolításra kerül. A 4. ábrán egy ilyen nyaki porckorong protézis, az ún. "Bryan disc" látható.

4. Ábra Bryan porckorongprotézis 5. Ábra Dynesis rögzítőrendszer

A nem-fúziós műtéti technikák lényege olyan implantátum alkalmazása, mely egyrészt a rögzített szegmentum tehermentesítésével, másrészt pedig annak kóros túlmozgásainak mérséklésével, illetve azok mozgástartományainak fiziológiás határok közé szorításával kívánja elérni a kívánt klinikai eredményt és a beteg instabilitásos eredetű panaszainak csökkenését. Ezek is többnyire transpedicularis rendszerek (semi-rigid implantátumok), de léteznek más koncepciójú implantátumok is, pl. olyanok, melyeket a két szomszédos tövisnyúlvány közé kell beültetni. Ezen műtéti eljárásoknál tehát nem cél a csontos fúzió létrejötte, csak a gravitációból adódó axiális terhelés mértékének szegmentumra eső mérséklése. Az 5. ábrán egy ilyen non-fúziós implantátum, a Dynesis látható, itt a csavarokat nem egy merev rudas rendszer, hanem bizonyos mozgásokat megengedő műanyag távtartó köti össze.

Ezzel ellentétben a fúziós műtéti technikák során célunk az érintett gerincszakasz teljes elmerevítése. Ilyenkor is többnyire valamilyen rigid transpedicularis rendszer alkotja a rögzítés alapját. Aszerint, hogy magát a csontos fúziót hol kívánjuk létrehozni, megkülönböztetünk elülső, posterolateralis és hátulsó fúziós technikákat. Az elülső fúziók gyakorlatilag ún. intervertebrális fúziók, ahol az eltávolított porckorong helyére ültetjük be a csontgraftot, és a cél az, hogy a csontos átépülés a két szomszédos csigolyatest között jöjjön létre. Ezt végezhetjük mind elülső, mind pedig hátulsó feltárásból is. A posterolateralis fúzió esetén a harántnyúlványok között, míg a hátulsó fúziós technikáknál pedig a dekortikált kisízületek és laminák között kívánjuk elérni a csontos átépülést. Ez utóbbi beavatkozások értelemszerűen csak hátulsó feltárásból végezhetők el.

A fent részletezett, a gerinc különböző rögzítését célzó műtéti eljárások meglehetősen gyakran alkalmazott, jól kidolgozott, és biztonságos beavatkozások a konzervatív kezelésre nem reagáló, instabilitásos panaszokkal küszködő betegek kezelésében, melyeket jó indikációval és megfelelő műtéti technikával alkalmazva, azok a beteg számára jelentős életminőség javulást, gyakran teljes panaszmentességet és normál terhelhetőséget tudnak eredményezni.

Magánkórházunkban a gerinccsatorna szűkületét műtéti úton idegfelszabadítással kezelik gerincsebészeink, valamint hagyományos és minimál invazív módon elülső, illetve hátulsó feltárással stabilizálják az érintett gerincszakaszt. Az alkalmazott módszert minden esetben az orvosok a páciens állapotától függően határozzák meg.